‘Hoogste tijd voor universiteiten om buitenlandstages te herzien’

Elk jaar stappen er studenten op het vliegtuig om een stage te doen aan de andere kant van de wereld. Ik begrijp dit heel goed. Het is een prachtkans om iets van de wereld te zien, en om te leren over je vakgebied in de context van een andere cultuur. Bovendien krijgen de studenten vaak hulp vanuit hun opleiding bij het organiseren van een internationale stage, en de internationale competenties die zij opdoen kunnen ze de rest van hun leven toepassen. Ook in Nederland.

Er is echter ook een andere kant. Er zijn namelijk ook nadelige en zelfs schadelijke effecten van dergelijke stages; voor de studenten zelf, en ook voor de organisaties en betrokkenen in het ontvangende land. En er zijn complexe factoren, zoals het koloniale verleden en de huidige klimaatcrisis. Deze factoren hebben invloed op de praktijk van buitenlandstages en de rol van studenten en de ontvangende en uitzendende universiteiten. Over al die factoren, rollen en spanningsvelden, gaat mijn onderzoek . En ook mijn onderwijs. Ik vind het belangrijk om de uitdagingen en nieuwe inzichten direct aan studenten voor te leggen en te bespreken. De laatste jaren komen studenten ook in toenemende mate zelf met kritische vragen en dilemma’s. Wat is gelijkwaardigheid, wat is rechtvaardigheid, en wat is daarin ieders rol?

Binnen mijn promotie-onderzoek aan de Universiteit van Amsterdam lag de focus op het micro-niveau. Ik keek in Ghana en Kameroen naar wat er direct op de werkvloer gebeurde, dus in de samenwerking tussen lokale mensen en de bezoekers uit landen als Nederland. Binnen het UMC Utrecht richten we ons sinds een aantal jaar óók op het meso-niveau, het institutionele niveau. We proberen antwoorden te vinden op vragen als: wat is een verantwoord buitenlandstageprogramma, waarom is dat belangrijk, en hoe kunnen we dat inrichten? Welke competenties doen studenten tijdens buitenlandstages op, en hoe passen zij die toe in de zorg in Nederland? Kortom, het gaat om theoretisch en toegepast onderzoek, nauw verbonden met ons eigen onderwijs, ten behoeve van een verantwoord en rechtvaardig buitenlandstageprogramma.

Waarom de tijd van traditionele buitenlandstages voorbij is
Het fenomeen ‘buitenlandstage’ is nu ongeveer twintig jaar oud. Mede dankzij globalisering en betaalbare vluchten begonnen universiteiten en hogescholen in hoge-inkomenslanden – denk aan Nederland, Duitsland, Spanje, Denemarken en de Verenigde Staten –  met het aanbieden van programma’s met stagemogelijkheden over de grens. In de afgelopen vijftien jaar werd er steeds meer bekend over de nadelen van deze stages en de gevolgen hiervan, zowel voor de studenten als voor de betrokken lokale gezondheidswerkers en patiënten.

De risico’s zijn per vakgebied verschillend. Binnen de geneeskunde bestaat het risico dat studenten medische handelingen verrichten waar ze (nog) niet voor zijn opgeleid. Dit kan samenhangen met personeelstekorten die in veel lage-en middeninkomenslanden enorm prangend zijn. Het kan ook komen doordat de lokale begeleider niet op de hoogte is van de inhoud en opzet van de opleidingen van de bezoekende studenten. Die zijn immers niet in alle landen hetzelfde. Ik herinner me een student die flink aan het bibberen was bij het hechten. Ze deed het voor het eerst, terwijl de verbaasde begeleider in de veronderstelling was dat de student hier ruime ervaring in had. 

Andere risico’s gaan over het gebrek aan kennis en interesse over de culturele en socio-economische context die vaak bepaalt hoe zorg wordt geleverd, en over het werken met minder en andere middelen en apparatuur. Dit leidt soms tot ‘heldendrang’ waarbij de student probeert om de in Nederland aangeleerde methode in het gastland toe te passen in de overtuiging dat dit beter is, zonder te weten of dit ook aansluit op de lokale praktijk. Dit kan voor verwarring en frustratie zorgen, en het kan het opbouwen van onderlinge werkrelaties belemmeren. En die relaties zijn juist zo ongelooflijk belangrijk voor een beter wederzijds begrip voor (medische) verschillen.

Hier komt bij dat deze buitenlandstages niet in een vacuüm gebeuren, maar binnen een breed historisch kader van zorgverlening over de grens. We onderscheiden verschillende tijdperken. Zo is er de slavenhandel-geneeskunde, ter voorkoming van de verspreiding van infectieziekten, vanaf 1400. Er is koloniale geneeskunde, om ervoor te zorgen dat de kolonisten, lokale bestuurders én lokale werklieden gezond bleven, vanaf 1800). Er is missiezorg, ter verspreiding van religie en westerse geneeskunde, ook vanaf 1800. En er is tropengeneeskunde, ter preventie en behandeling van tropische ziekten, vanaf 1900. Dan is er internationale zorg, waarbij vooral de rijke landen vertelden wat arme landen moesten doen, vanaf 1960. En zo zijn we aanbeland in de tijdperken van global health en planetary health, waarin de focus ligt op het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen landen en binnen landen, en binnen de grenzen van de planeet. Dat is ongelooflijk belangrijk, maar we zijn er nog lang niet. 

De rode draad door veel van de eerdere tijdperken is het superioriteitsdenken van de witte zorgverleners. Het heeft niet alleen gezorgd voor een dominant narratief van de witte redder die passieve en arme Afrikanen beter maakt, maar ook voor een krachtige ‘koloniale mentaliteit’ bij de ontvangers van zorg. Dit samenspel zorgt voor een complexe machtsdynamiek, zowel tussen landen en organisaties (dus op nationaal en institutioneel niveau) als op de werkvloer wanneer studenten uit rijke landen op ‘tropenstages’ gaan. Of ze het nu willen of niet, de studenten worden onderdeel van die complexe machtsdynamiek én geven er mede vorm aan. Dit zag ik gebeuren toen in Kameroen de Vlaamse en Nederlandse studenten werden voorgetrokken door de Kameroense verpleegkundigen. Zij hoefden dan de zware klussen niet te doen, tot ergernis van de Kameroense studenten. 

In ‘traditionele buitenlandstages’ gaan studenten zonder voorbereidende training op reis, terwijl uit onderzoek blijkt dat het belangrijk is dat studenten de stagerisico’s kennen én kunnen plaatsen in het historisch superioriteitskader. We weten inmiddels hoe belangrijk het is dat studenten culturele en medische bescheidenheid ontwikkelen, en het vermogen om hier tijdens en na de stage op te reflecteren. Dit komt ten goede aan patiëntveiligheid, het opbouwen van wederzijds-waardevolle werkrelaties met lokale gezondheidswerkers en studenten, het welzijn van de student, en een hogere leeropbrengst voor de student. Nu is het gelukkig niet zo dat studenten zonder voorbereidende training geen culturele en medische bescheidenheid toepassen. Er zijn studenten die goed op hun eigen rol reflecteren, op zoek gaan naar meer informatie, en open vragen stellen. Maar dit gaat lang niet altijd ‘vanzelf’ goed. Bovendien ligt de verantwoordelijkheid niet alleen bij de student. Het is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de uitzendende universiteit om te zorgen voor een verantwoord en rechtvaardig buitenlandstageprogramma.

Buitenlandstages 2.0: Hoe dan wel?
Het is natuurlijk belangrijk dat universiteiten een programma ontwikkelen dat de kans op de genoemde risico’s minimaliseert en de voordelen voor alle betrokkenen maximaliseert. Er zijn verschillende manieren om dat te doen. In het UMC Utrecht geven we sinds 2019 elk kwartaal een Pre-Departure Training (PDT), en hebben we een Code of Conduct ontwikkeld waaraan studenten zich committeren. Ook de andere UMC’s zijn met de ontwikkeling van een buitenlandstageprogramma bezig, en we delen informatie en inzichten hierover onderling. Uit de literatuur blijkt dat ook in andere hoge-inkomenslanden er volop geïmplementeerd en geëvalueerd wordt. Dat is mooi, zowel voor de studenten als voor de lokale betrokkenen. 

Maar de olifant in de kamer is dat niet alleen de buitenlandstage-studenten onderdeel uitmaken van die complexe ‘Noord-Zuid’-machtsdynamiek; ook de uitzendende universiteiten in hoge-inkomenslanden spelen hier een rol in. Daar waar veel van onze studenten over de hele wereld leer- en werkervaring kunnen opdoen, zijn deze kansen niet weggelegd voor het gros van de studenten en gezondheidswerkers uit lage-en middeninkomenslanden. Deze schreeuwende kansenongelijkheid voor professionele groei is het gevolg van meerdere complexe factoren, zoals politieke besluitvorming. Het is echter ook het gevolg van keuzes die universiteiten in landen als Nederland maken, en daarmee is het goede nieuws dat universiteiten een belangrijk sleutelpositie hebben om er iets aan te doen. 

De Universiteit Utrecht heeft dat ook heel expliciet gemaakt, door in haar ambitie-tekst op te nemen: “Bij het oplossen van de problemen in de wereld zetten we hoog in. We willen noodzakelijke transformaties richting geven. We zien de universiteit als katalysator voor verandering” (Missie en visie - Organisatie - Universiteit Utrecht (uu.nl)). Het terugdringen van ongelijkheid (Sustainable Development Goal 10) is één van de onderwerpen waar de UU zich actief voor inzet, zowel tussen landen als binnen landen. Dat is voor mij ongelooflijk belangrijk, en zorgt ervoor dat ik me als onderzoeker en docent op de universiteit thuis voel. Binnen het global health-team betekent het dat we werken aan onderzoek en onderwijs vanuit de kernwaarden gelijkwaardigheid en wederkerigheid. Dat was ook het vertrekpunt voor het kernteam waarmee we in 2019 begonnen aan de herziening van het buitenlandstageprogramma.

Op weg naar gelijkwaardigheid en wederkerigheid
In 2021 startten we een transdisciplinair onderzoek in nauwe samenwerking met diverse betrokkenen in twee ziekenhuizen waar onze studenten terechtkomen voor klinische stages, in Malawi en Suriname. Het doel hiervan was om vast te stellen wat gelijkwaardigheid en wederkerigheid precies voor iedereen inhield. 

Wat mij opviel is dat het creëren van stage-mogelijkheden in Utrecht wel werd genoemd door de internationale betrokkenen, maar niet het enige is dat telt. Zo bleek wederkerigheid ook te gaan over het bevorderen van professionele groei op andere manieren, bijvoorbeeld door in internationaal teamverband te werken aan een wetenschappelijk artikel. Wederkerigheid is dus niet hetzelfde als tweerichtingsverkeer; het betekent juist dat je goed naar de ander luistert. Dat is natuurlijk ook de essentie van gelijkwaardigheid. Ook genoemd werd het verlenen van toegang tot wetenschappelijke literatuur en het inrichten van Whatsapp-groepen om te kunnen sparren met een collega-specialist in een ander ziekenhuis. Tot slot was er de wens om mee te denken over de inhoud van het buitenlandstageprogramma, zoals over wat er in een Pre-Departure Training besproken wordt ter voorbereiding van de studenten op hun stageplek.

Vervolgens zijn we begonnen met het inrichten van equitable partnerships, oftewel gelijkwaardige partnerschappen. Dit betekent concreet dat we een samenwerkingscontract aangaan – tot nu toe met ziekenhuizen in Malawi, Suriname en Ghana – waarbij de institutionele verbinding van groot belang is. We maken bepaalde afspraken, zoals dat het ontvangende ziekenhuis voor supervisie zorgt en wij als uitzendende universiteit voor financiële compensatie. Dit is maatwerk, want de ziekenhuizen hebben uiteenlopende wensen en behoeften, en we moeten natuurlijk goed bekijken of en hoe we daar binnen het UMC Utrecht aan tegemoet kunnen komen. Waar ik trots op ben is dat er deze zomer een delegatie van clinical officers uit Malawi bij ons op bezoek is geweest voor training. Dit was een wens vanuit de partner en dit hebben we mogelijk kunnen maken. 

Malawi Foto: UMC Global Health

Ook vind ik het mooi dat de input van partners, zoals die in Malawi, verweven zit in de Pre-Departure Training die we verzorgen. Zo vinden zij het belangrijk dat we onze studenten bescheidenheid (cultural humility) bijbrengen, een open blik om te leren van het werken met minder middelen; daar kan Nederland immers in het kader van duurzaamheid ontzettend veel van leren. Mits we daarvoor openstaan. Dat gaat immers ook over erkenning voor de waarde van kennis en inbreng van instituten en professionals in lage- en middeninkomenslanden; ook daar zit kansenongelijkheid (epistemic injustice, een vorm van ongelijkheid in het waarderen van de kennis van een ander). Eind dit jaar starten we met een eerste Post-Return Training gericht op versterking van opgedane internationale en interculturele competenties, en een vertaalslag hiervan naar inzet in de zorg in Nederland.

Uitdagingen zijn er zeker ook, met de klimaatcrisis als voornaamste. De buitenlandstages van het UMC Utrecht vallen in een breder kader van intercultureel onderwijs. Veel van dit onderwijs vindt online plaats, vanuit overheidssubsidie voor ‘Virtuele Internationale Samenwerkingen’ (VIS-projecten). Dit is niet alleen goed voor het klimaat; het biedt ook de mogelijkheid tot intercultureel leren aan studenten in Nederland die niét de financiële middelen en/of hulplijnen hebben om op reis te gaan. Beide onderwijsvormen bestaan dus naast elkaar. Daarnaast is de klimaatcrisis een reden om als universiteit buitenlandstages niet enkel simpelweg te faciliteren, maar binnen partnerschappen juist te reguleren. De kwaliteit en meerwaarde van een buitenlandstage, zowel op individueel als institutioneel niveau, kunnen hierdoor in de afweging of het de vliegreis waard is worden meegenomen. Ook blijkt uit de literatuur dat equitable partnerships, in tegenstelling tot de traditionele buitenlandstages, een mogelijkheid bieden om buitenlandstages te verduurzamen, bijvoorbeeld door afspraken te maken over de duur van stages. 

Rechtvaardige buitenlandstageprogramma’s
Alle universiteiten staan voor rechtvaardigheid. Maar opleidingsdirecteuren en decanen zijn natuurlijk niet altijd op de hoogte van de effecten van onderwijsprogramma’s, en wat er nodig is om deze te herzien. Het is dus ook aan de betrokken docenten, beleidsmedewerkers en het international office om te zorgen voor intern draagvlak, door te laten zien hoe de nieuwe aanpak aansluit bij waar de universiteit in woorden voor staat. Daarnaast is het belangrijk om klein te beginnen. Ga in gesprek met één van de locaties waar de studenten naartoe gaan. Vraag betrokkenen wat ze belangrijk vinden. Zo kun je een gezamenlijk partnerschap starten en door-ontwikkelen op basis van input van alle betrokkenen. Een nieuw buitenlandstageprogramma vraagt van alle betrokkenen – van  fondsverstrekkers tot de uitvoerende betrokkenen – om een andere manier van denken en werken. Mijns inziens is er geen andere weg mogelijk. Het is een kans voor universiteiten to walk the talk.

Meer lezen? 
Bekijk de leestips, zowel voor professionals binnen universiteiten als voor studenten die een buitenlandstage overwegen: https://www.uu.nl/en/organisation/centre-for-global-challenges/leestips