Economische belangen gevaar bij evidence-based medicine

Body: 

Medicijnen mogen pas op de markt komen wanneer ze uitgebreid getest zijn. Ruud Abma signaleert  een gevaar. Economische belangen kunnen de wetenschappelijke en procedurele zorgvuldigheid overvleugelen.

Evidence-based onderzoek? Dat klopt natuurlijk niet, hoor ik u denken. Het is immers het onderzoek zelf dat de ‘evidence’ moet leveren, bijvoorbeeld dat een bepaald medicijn beter werkt dan een ander medicijn of een placebo. Toch hoor je het mensen wel eens zeggen en ze bedoelen dan: experimenteel onderzoek met randomized controlled trials (RCT’s).

Medicijnen mogen pas op de markt komen wanneer ze uitgebreid getest zijn. Ruud Abma signaleert  een gevaar. Economische belangen kunnen de wetenschappelijke en procedurele zorgvuldigheid overvleugelen.

Evidence-based onderzoek? Dat klopt natuurlijk niet, hoor ik u denken. Het is immers het onderzoek zelf dat de ‘evidence’ moet leveren, bijvoorbeeld dat een bepaald medicijn beter werkt dan een ander medicijn of een placebo. Toch hoor je het mensen wel eens zeggen en ze bedoelen dan: experimenteel onderzoek met randomized controlled trials (RCT’s).

Die RCT’s gelden tegenwoordig als de Gouden Standaard in het medisch onderzoek. Er worden richtlijnen op gebaseerd voor medisch handelen bij uiteenlopende aandoeningen, en er komt geen medicijn op de markt dat niet uitvoerig via RCT’s is getest. Zo werken we toe naar een ‘evidence-based medicine’, waarin alleen behandelingen worden uitgevoerd waarvan experimenteel is bewezen dat ze effectief zijn.

Toch is het niet alles rozengeur en maneschijn. De farmaceutische industrie heeft er belang bij dat haar producten het RCT-keurmerk krijgen. Regelmatig verschijnen er berichten in de media dat de werkzaamheid van middelen minder gunstig is dan eerder werd voorgespiegeld, of zelfs ronduit schadelijk (zie bijvoorbeeld het NRC Handelsblad van 7 oktober 2015 over de ernstige bijwerkingen van het antipsychoticum Risperdal). Economische belangen kunnen de wetenschappelijke en procedurele zorgvuldigheid overvleugelen en bijdragen aan confirmation bias: het zodanig selecteren en presenteren van onderzoeksresultaten dat het gewenste resultaat bevestigd wordt.

Het idee van ‘evidence-based medicine’ (EBM) is ontstaan vanuit een kritische bezinning op de tekortkomingen van de voormalige medische praktijk en opleiding die te veel gebaseerd was op de klinische ervaring en persoonlijke autoriteit van artsen. Om te voorkomen dat het kind met het badwater werd weggegooid, werd benadrukt dat naast de resultaten van experimenteel onderzoek ook de klinische ervaring van de arts en de persoonlijke preferenties van de patiënt een rol moesten spelen in de afwegingen voor de verdere behandeling. Over de manier waarop clinici de integratie van deze drie componenten moeten vormgeven bestaat echter grote onduidelijkheid. Hoe vertaal je bij een bepaalde aandoening bevindingen uit onderzoek die gelden voor de gemiddelde patiënt naar de concrete, complexe situatie van de patiënt in de spreekkamer?

In het onlangs verschenen proefschrift A Doctor’s Order analyseert wetenschapshistoricus Timo Bolt de introductie van evidence-based medicine in Nederland (1970-2015). Een van zijn bevindingen is dat er een voortdurende spanning heeft bestaan tussen de wens om de medische praktijk via evidence-based klinische richtlijnen te reguleren en de behoefte aan klinische autonomie van artsen. EBM als beheersingsmechanisme stuit op de grenzen van de geneeskundige praktijk.

Voor een deel komt dit doordat zowel het onderzoek (RCT’s) als de richtlijnen uitgaan van standaardsituaties waarin min of meer automatische sequenties optreden. De in onderzoek en behandeling betrokken patiënten reageren echter niet mechanisch op wat zich voordoet maar zijn voortdurend bezig hun situatie te interpreteren en daarnaar te handelen. Dat geldt ook voor artsen. Evidence-based medicine zou dus op meer gebaseerd moeten zijn dan RCT’s. Vanuit dat oogpunt bezien is het idee van ‘evidence-based onderzoek’ toch zo gek nog niet: onderzoek naar de concrete complexiteit van de medische situatie. 

Facebook Twitter Whatsapp Mail