'De tijd van Freud, met z'n psychoanalyse, is voorbij'

Body: 
Psychiater René Kahn ontrafelt oorzakenschizofrenie:

Psychiater prof.dr. René Kahn zoekt vooral naarbiologische oorzaken van psychiatrische aandoeningen. Als hoofd vande afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht ishij gespecialiseerd in schizofrenie en hij heeft mede het bewijsgeleverd dat schizofrenie niet ontstaat door een 'koele moeder',maar veroorzaakt wordt door een afwijking in het centrale deel vande hersenen. Onlangs hield Kahn de jaarlijkse David de Wiedlezingvan de Universiteit Utrecht.

Foto: Evelyne Jacq


"Het is onjuist te veronderstellen dat ik een 'pillenman' ben.Wel ben ik iemand die ervan overtuigd is dat psychiatrischeaandoeningen een belangrijke biologische component hebben, zoals -al dan niet aangeboren - structurele afwijkingen in het centraalzenuwstelsel."

Psychiater René Kahn verwacht bij therapie het meeste heilvan een gecombineerde aanpak. In sommige situaties kunnenmedicijnen soelaas bieden, in andere werkt psychotherapie het best,is zijn overtuiging. Hoewel Kahn algemeen zenuwarts is en als hoofdvan de afdeling Psychiatrie van het AZU ook verantwoordelijk isvoor behandeling van en onderzoek aan volwassenen met angst endepressies, gaat zijn hart toch uit naar de schizofrenie.

Die aandoening heeft ook het grootste deel van de patiëntendie de afdeling Psychiatrie van het AZU bezoeken. "Schizofrenie iseen uiterst invaliderend ziektebeeld met een grote maatschappelijkeimpact", constateert Kahn. "Dertig jaar geleden zat het gros van deschizofrenie-patiënten in de grote psychiatrischeziekenhuizen. Nu kan ongeveer de helft van hen weer in demaatschappij functioneren, zij het wel onder het niveau van voorhun ziekte."

Naar schatting 100.000 mensen lijden aan schizofrenie, eenfrequentie van één per 150 Nederlanders. Belangrijkstefenomeen van de ziekte is de psychose die ontstaat doordat depatiënt werkelijkheid en fantasie niet uit elkaar kan houden.Achterdocht, achtervolgingsangst, waanideeën, stemmen horen:ze maken het leven van patiënten en hun omgeving tot een hel.Schizofreniepatiënten moeten vaak langdurig worden opgenomen,komen de deur niet meer uit of gaan zwerven. Veel patiëntengebruiken ookdrugs.

Kahn: "Schizofreniepatiënten komen niet erg voor zichzelfop. Anderen, zoals hun ouders of de beroepsgroep van artsen enhulpverleners, moeten dat voor hen doen. Als patiëntenpsychotisch zijn, zitten ze erg in hun eigen leven. Maar ookdaarbuiten trekken ze zich sociaal terug en nemen ze maar weiniginitiatieven. Dat is een van de belangrijkste kenmerken vanschizofrenie."

Al honderd jaar geleden bedachten artsen dat voor schizofrenieeen lichamelijke oorzaak in de hersenen te vinden zou moeten zijn.Die theorie maakte echter plaats voor de gedachte dat trauma's inde opvoeding schizofrenie zouden veroorzaken. Tot voor vijftienjaar gold vooral 'een koele moeder' als oorzaak van de stoornis,die zich in het algemeen uit tussen het vijftiende envijfentwintigste levensjaar; bij meisjes gemiddeld vijf jaar laterdan bij jongens.

Kahn: "Die opvatting, die je nog steeds wel tegenkomt, heeftheel veel leed berokkend. Dan krijg je te horen dat je kindschizofrenie heeft en krijg je er als moeder ook nog eens de schuldvan. Volkomen onterecht, zoals inmiddels gebleken is. In de helftvan alle eeneiïge tweelingen, waarvan de één aanschizofrenie lijdt, is de ander gezond. Een knappe moeder die datverschil bij zulke genetisch identieke kinderen kanveroorzaken."

Maar belangrijker is dat pas zeer recent onomstotelijk isaangetoond dat in de hersenen van schizofreniepatiëntenspecifieke afwijkingen aanwezig zijn. Het centrale deel, diep in dehersenen, de thalamus - dat als een logistiek controlecentrum takentoewijst aan de verschillende hersendelen - is bij hen kleiner dangewoonlijk. De thalamus is betrokken bij de zogenoemdelateralisatie van de hersenen (zoals het doen ontwikkelen vantalige of creatieve processen in vooral de linker- of juist derechter hersenhelft) en bij het filteren van informatie (komt dezevan buiten of van binnenuit de hersenen?). De derde hersenholte vanschizofreniepatiënten is ook vergroot en er zijn in defrontaalkwab en andere delen van de hersenen afwijkingen tevinden.

"Maar", zegt Kahn, "veranderingen in de hersenen betekenen nietautomatisch ook schizofrenie. Bij beide helften van eeneeneiïge tweeling zie je afwijkingen in de hersenen, terwijlde ene helft van de tweeling volstrekt normaal kan zijn en deandere schizofreen. Bij de schizofrené helft zijn er echtermeer veranderingen in de hersenen te vinden en ze zijn ook meeruitgesproken."

De thalamus van schizofreniepatiënten is ongeveer tienprocent kleiner dan gebruikelijk, die van niet-schizofrenétweelingbroertjes en -zusjes ongeveer vijf procent. Kortom, er iseen duidelijke genetische aanleg die iemand kwetsbaarder voorschizofrenie maakt. Deze alleen is echter niet voldoende om ookdaadwerkelijk schizofrenie te krijgen. De indruk bestaat dat deveranderingen die tot schizofrenie leiden zich al vóórhet tweedelevensjaar voltrekken. Trauma's rond de geboorte, zoalseen tangverlossing of zuurstofgebrek, zijn gecorreleerd aanschizofrenie.

Kahn: "De reden dat bij schizofreniepatiënten groterehersenafwijkingen te vinden zijn dan bij hun niet-schizofrenétweelingbroertje of -zusje kan heel eenvoudig zijn. Door eenerfelijke belasting zijn ze kwetsbaar voor bepaaldehersenbeschadigingen en bijvoorbeeld ook extra gevoelig voorzuurstofgebrek in de hersenen. Bijvoorbeeld omdat een enzym dat deschadelijke gevolgen van zuurstoftekort beperkt, niet goed werkt.Daardoor kunnen de gevolgen van een geboortetrauma niet goedopgevangen worden, ontstaan er extra hersenbeschadigingen en -uiteindelijk - schizofrenie. Deze theorie is pure speculatie, maarlaat wel zien hoe de gevonden verschillen in de hersenen vaneeneiige tweelingen te verklaren zijn. Doordat we nu beter in dehersenen kunnen kijken, zullen we uiteindelijk een idee krijgenover het ontstaan van schizofrenie."

Want dat is belangrijk. Voor de patiënten en hun omgevingdie vaak geconfronteerd worden met een taboe: aan een geestesziekteheb je zelf, of als ouder, méér schuld dan aan eenhartafwijking of een nierziekte. Met een somatische oorzaak komtschizofrenie meer in de sfeer van 'pech gehad' dan van 'eigenschuld' en wordt deze maatschappelijk meer aanvaardbaar.

Kahn: "Dit is de eerste psychiatrische aandoening waar duidelijkeen verband gevonden is tussen ziekte en biologische veranderingenin de hersenen. Er zijn maar weinig ziekten waarbij er een bewijsis voor een biologische correlatie van kwetsbaarheid. Vijf jaargeleden hielden we dit niet voor mogelijk."

Maar nog belangrijker dan een gegroeide maatschappelijkeacceptatie is dat kennis over de ontstaanswijze van schizofrenie ertoe leidt dat gerichter kan worden gezocht naar een mogelijketherapie. Die is dringend nodig, want slechts twintig procent vande patiënten geneest spontaan na een psychotische aanval,echter tien procent pleegt zelfmoord. Van de overige zeventigprocent mensen bij wie de schizofrenie blijvend is, kan de helft zogoed worden geholpen dat ze maatschappelijk nog enigszins kunnenfunctioneren. De andere helft blijft echter ernstig ziek enhulpbehoevend.

Kahn: "Er zijn inmiddels nieuwe medicijnen op de markt. Vroegerkon je niet veel meer doen dan mensen in toom houden. Door trialand error heeft men veertig jaar geleden een middel gevonden datweliswaar de symptomen bestrijdt, maar enorme bijwerkingen heeft.Mensen veranderden er volledig door: ze liepen als een soort zombierond. De huidige geneesmiddelen hebben veel minder bijwerkingen, demensen voelen zich beter. Maar ook die medicijnen zijn nog verrevan ideaal."

Psychische aandoeningen zijn in het algemeen complex. Dehersenen zitten vol regelsystemen die elkaar onderlingbeïnvloeden. Vroeger dacht men dat alleen het dopaminergeregelsysteem betrokken was bij schizofrenie engaf mendopamine-blokkers.

Kahn: "Nu geeft men ook serotonine-blokkers. Daardoor nemen debijwerkingen af en verminderen de negatieve symptomen van deschizofrenie: de depressie en het zich sociaal terugtrekken."

Ook nu nog spelen trial and error een hoofdrol bij het vindenvan middelen tegen schizofrenie. Technieken waarmee in de hersenenkan worden gekeken, zoals PET-scans, ondersteunen dat zoekprocesechter flink. Maar schizofrenie genezen...?

Kahn: "Zover zijn we nog lang niet. We weten feitelijk niet eensof schizofrenie een degeneratieve aandoening is - zoalsbijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer - of dat het eenontwikkelingsstoornis is die onomkeerbaar is. Zelf denk ik dat heteen combinatie is: een ontwikkelingsstoornis die gekoppeld is aande kwetsbaarheid - de genetische opmaak - van het individu met daarbovenop een omkeerbaar degeneratief proces. Dat denk ik omdatschizofrenie zelf pas ontstaat op latere leeftijd - vanaf een jaarof vijftien - en toeneemt in de tijd. Maar feitelijk weten we nietwat er gebeurt bij schizofrenie; welke hersengebieden er bijbetrokken zijn; en of het wel echt een voortschrijdend procesis."

Vroeger werden schizofreniepatiënten opgeborgen. Daar is nugelukkig geen geld meer voor. Een andere belangrijke reden voor desluiting van de grotere psychiatrische ziekenhuizen is deontwikkeling van nieuwe en betere medicijnen tegen psychiatrischeaandoeningen.

Kahn: "Pillen vormen een noodzakelijk onderdeel van debehandeling van schizofreniepatiënten. Maar ook praten isnoodzakelijk. Je krijgt schizofreniepatiënten nooit tot hetnemen van pillen als je ze niet intensief begeleidt. Net zointensief als je zou doen met mensen die suikerziekte hebben. Maardat gebeurt veel te weinig. Een verpleegkundige die elke week bijeen schizofreniepatiënt thuis komt, is toch minimaal nodig.Dat gebeurt echter zelden."

Kahn vindt de tegenstelling tussen pillen en praten in depsychiatrie slechts schijn. "Er zijn genoeg psychiatrischeziektebeelden waar het onzin is om pillen te gebruiken. Daar kun jeveel meer bereiken met ECT (de elektroshock) of psychotherapie. Bijde behandeling van dwangstoornissen bijvoorbeeld, heeft degedragstherapie enorm succes. Onderzoek heeft voldoende aangetoonddat je de hersenen ook kunt beïnvloeden door gesprekken enopvoeding. Dat het gebruik van pillen in de psychiatrie lang in eenkwaad daglicht stond, komt doordat ze vaak slecht gebruikt werden.Er was onvoldoende controle op, er werd te weinig verantwoordingoverafgelegd."

Bovendien is er een tijd geweest dat het debat tussen nurture ennature - tussen opvoeding en aanleg - in de psychiatrie werdoverheerst door het nurture-kamp. Mensen die mogelijke biologischeoorzaken van gedrag onderzochten, werden zelfs met pek en verenbesmeurd door de straten gejaagd - zoals de Leidse criminoloogBuikhuizen eind jaren zeventig in figuurlijke zin overkwam. Deoorzaak van bijvoorbeeld schizofrenie lag toen dan ook niet in een'biologisch substraat' maar in het contact tussen moeder enkind.

Kahn: "Ik ben iemand die primair zoekt naar het biologischesubstraat van een ziekte en naar mogelijkheden om daarop aan tegrijpen. Dat kan ook met praten. Maar dan wel volgens de modernsteinzichten, zoals de cognitieve gedragstherapie doet. De tijd vanFreud, met z'n psycho-analyse is toch wel voorbij. Waar zou jebehandeld willen worden met een therapie en een theorie van honderdjaar geleden. Toch nergens, dus ook niet in de psychiatrie!"

Overigens was Kahn tijdens zijn studie erg onder de indruk vanhet werk van Freud. "Ik was gefascineerd. Het was prachtiggeschreven en hij had al in 1895 een aantal concepten heel juistgesignaleerd. De theorieën van Freud hebben in een behoeftevoorzien. Eerst tijdens de Victoriaanse tijd met z'n onderdrukkingvan de seksualiteit, later tijdens de seksuele revolutie toen hettegenovergestelde gaande was. Die grote belangstelling voor Freudheeft de psychiatrie als vak echter geen goed gedaan, omdat zij deaandacht heeft afgeleid van de echte psychiatrische aandoening enheeft gericht op de Woody Allen-achtige pijntjes van het dagelijksebestaan. Wij moeten ons als psychiatrie beperken tot dat wat weziekten noemen en niet tot louter levensvragen."

Een depressie rekent Kahn echter niet tot die louterlevensvragen. "Een echte depressie is een psychiatrischziektebeeld. Dat is wel iets anders dan een 'dipje'. Als je nooitzo'n depressie hebt meegemaakt, kun je het je niet voorstellen. Hetis een vreselijke aandoening, niet voor niets suïciderendepressieve mensen zich zo vaak. Ik ben heel blij met demaatschappelijke aandacht die er voor depressie is, want heel veeldepressies blijven onbehandeld. Minimaal één op de tienmensen maakt in zijn of haar leven een depressie door. Als je eréén hebt doorgemaakt, heb je vijftig procent kans om erweer een te krijgen. Dat is zeker niet niks."

Maarten Evenblij, Illuster