De zoektocht naar morele oordelen met algemene geldigheid

Moeten ouderen ongeacht de kosten cholesterolverlagende middelen kunnen krijgen? En is het wel ethisch om een patiënt niet te vertellen dat zij kanker heeft? Ziehier twee van de vele morele dilemma's, waarmee artsen en beleidsmakers kunnen worstelen. Om hen te helpen dit soort vragen te beantwoorden, telt het UMC Utrecht in prof.dr. Hans van Delden sinds kort zijn eerste hoogleraar medische ethiek. Deze week sprak hij zijn oratie uit. "Een moreel oordeel is meer dan een subjectief gevoel."

Een gesprek met een ethicus waarin niet vroeg of laat de vraag opduikt naar de status van morele uitspraken, moet een zeldzaamheid zijn. Ook de nieuw benoemde hoogleraar medische ethiek in het UMC Utrecht raakte de vraag aan in zijn deze week uitgesproken oratie, maar wat hem betreft hoeft het antwoord niet al te ingewikkeld te zijn. "Morele uitspraken zijn niet 'waar' op de manier waarop E=mc2 waar is. Maar dat betekent niet dat een moreel oordeel dus per definitie subjectief is. In veel gevallen kun je wel degelijk een uitspraak doen met een grote algemene geldigheid. Binnen de geneeskunde zul je daarvoor echter goed op de hoogte moeten zijn van de medische omstandigheden. Vandaar dat ik in mijn oratie heb gepleit voor wat ik noem medicine based ethics, een ethiek die is gebaseerd op kennis van de klinische ins en outs van een moreel dilemma."

Als voorbeeld noemt Van Delden de discussie rond de aanvaardbaarheid van terminale sedatie, het geven van kalmeringsmiddelen aan stervende patiënten, zodat zij rustig en zonder pijn doodgaan. Sommige mensen vinden dat dat wel erg op euthanasie lijkt en dus in alle gevallen langs de toetsingscommissie moet, maar daar is de nieuwe hoogleraar, zelf ook lid van zo'n commissie, het niet mee eens.

"In het geval van ernstig lijden behoort terminale sedatie, mits de patiënt of zijn vertegenwoordigers er toestemming voor hebben gegeven, naar mijn mening tot het normale medische handelen. In sommige gevallen kan dat zelfs betekenen dat je als arts ook ophoudt met het toedienen van vocht en voeding, omdat dat het lijden alleen maar verlengt. Zulk handelen behoort tot de professionele competentie van artsen en ik zie dan ook geen noodzaak voor instemming van de toetsingscommissie.

"Iets anders is het als terminale sedatie wordt gebruikt om het sterven — al dan niet op verzoek van de patiënt — te bespoedigen. Dan moet de toetsingscommissie naar mijn mening wél worden ingeschakeld, want dan zou er sprake kunnen zijn van een verkapte vorm van euthanasie op andere dan medische gronden. En dat sluit de wet in ons land nu eenmaal uit. Wat ik daarvan vind? Dat doet in dit verband niet zo ter zake. Ik zou mij ook prima kunnen vinden in een ander wettelijk kader. Maar zolang wij euthanasie in ons land alleen toestaan op medische gronden, vind ik dat artsen ook daarnaar moeten handelen."

Werkvloer

Gevraagd naar wat zijn vakgebied nu eigenlijk inhoudt, noemt Van Delden allereerst het expliciteren van de argumenten die in morele dilemma's een rol spelen. De ethicus helpt betrokkenen kortom met het nemen van een gemotiveerde beslissing. "Er zijn ethici die dat als hun enige taak zien", zegt de nieuwe hoogleraar, "maar zo zit ik niet in elkaar. Ik vind dat ethici zich ook zelf moeten uitspreken. Alleen maar wegen schetsen en de keuze aan anderen laten vind ik niet voldoende."

Dat hij niet bang is om voor zijn mening uit te komen, bleek dit voorjaar toen hij het in de Volkskrant 'ontoelaatbaar' noemde om de in hongerstaking zijnde Volkert van der G. tegen zijn wil kunstmatig te voeden. Misschien komt die uitgesprokenheid mede, denkt hij, omdat hij van huis uit geen filosoof is zoals veel ethici, maar arts. "Een dokter kan het zich niet permitteren om alleen maar wegen te schetsen. Hij staat op de werkvloer en moet iets."

Dat hij in de ethiek terecht kwam, dankt hij aan de internist bij wie hij als arts-assistent werkte. "Op een dag liep ik mee met wat wij de witte vloed noemen, de groep artsen en verpleegkundigen die in slag- en pikorde de kamers afgaat. In een van de kamers sprak onze internist een tijdje met een ernstig zieke vrouw. Terug op de gang maakte hij met zijn hand een gebaar dat ik niet kon thuisbrengen. Later hoorde ik dat dat betekende: niet reanimeren. Ik stond versteld. Had die mevrouw daar dan zelf niets over te zeggen? Er wordt wel gezegd dat ethische reflectie ontstaat uit verwarring. Voor mij was dat het moment waarop de verwarring toesloeg."

Hij zette de geneeskunde tijdelijk aan de kant om bij het net opgerichte Centrum voor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht (CBG) een promotieonderzoek te gaan doen naar de dilemma's rond niet-reanimeerbesluiten. Na zijn promotie werd hij onderzoeker bij het CBG, maar om de voeling met de praktijk niet kwijt te raken, ging hij daarnaast als arts in een verpleeghuis werken, iets wat hij ook als hoogleraar zal blijven doen. Het hoeft dan ook geen betoog dat hij zich in zijn nieuwe omgeving allereerst gaat richten op morele vragen rond de ouderdom.

"Met collega's uit het UMC hoop ik onder meer onderzoek te doen naar de waarde van preventie op oudere leeftijd. Dat is een vraagstuk met zowel economische als morele kanten en die combinatie lijkt mij uiterst boeiend. Neem de vraag of ouderen cholesterolverlagende middelen voorgeschreven moeten krijgen. Dat kost veel geld, maar je voorkomt er een aantal beroertes en hartinfarcten mee. Hoe weeg je dat nu tegen elkaar af? Zeg je: elke beroerte is er één teveel? Of kijk je ook hoe de patiënt er daarna aan toe is? En naar wie kijk je dan? Naar iemand van zestig die nog werkt of naar iemand van tachtig in een verpleeghuis? De gezondheidseconoom kan mij probleemloos voorrekenen hoe het in verschillende gevallen financieel uitpakt. Maar de uiteindelijke keuze is een ethische keuze."

Sherlock Holmes

Tot nu toe werkte hij als ethicus buiten het ziekenhuis. Is hij niet bang dat hij als UMC-medewerker zal moeten zwijgen over interne problemen, zoals de ruzie tussen specialisten die vorig jaar in het WKZ een baby het leven kostte? Voor Hans van Delden is dat geen vraag. "In de eerste plaats lag daar geen taak voor mij, omdat er geen sprake was van een ethisch dilemma. Het was volstrekt helder wat er fout was gegaan, daar had men mij niet voor nodig. Maar bovendien zie ik het niet als mijn taak om mensen op fout gedrag aan te spreken. Ik ben niet het ethisch geweten van het UMC en ik ga zeker niet als een Sherlock Holmes door het ziekenhuis sluipen. Ik kan wel proberen foutief gedrag te voorkomen, bijvoorbeeld door symposia te organiseren, door op afdelingen te spreken of door mee te denken over lastige dilemma's. Maar daarvoor is het juist heel belangrijk dat ik niet buiten maar binnen het UMC werk, dat ik erbij hoor. Uiteindelijk gaat het de ethiek en de geneeskunde er allebei om het lot van de patiënt te verbeteren. Dan kun je toch beter samen optrekken?"