'Een psychiatrische ziekte is net zo biologisch van aard als elke andere ziekte'

'Een psychiatrische ziekte is net zo biologisch van aard alselke andere ziekte'

Drie pond drillerige substantie zonder geur of smaak.Zo nuchter omschrijft prof.dr. Jan van Ree het lichaamsdeel dat hijnu al dertig jaar wetenschappelijk probeert te doorgronden. Hijstond in 1989 aan de wieg van de Hersenstichting Nederland en isdaarom op 19 juni één van de eregasten tijdens het tweedelustrum van zijn geesteskind. Er is reden voor tevredenheid, vindtde man die zich inmiddels een landelijke reputatie heeft verworvenals verslavingsdeskundige. "Maar de hersenen krijgen nog lang nietde aandacht die ze verdienen."

Het blijft voor veel mensen moeilijk te accepteren. Terwijl erin het geval van kanker of van een hartkwaal geen twijfel bestaatover het medische karakter van de aandoening, worden psychischekwalen zoals schizofrenie, depressiviteit, maar ook verslaving, nogsteeds beschouwd als problemen die 'tussen de oren' zitten.Weliswaar groeit het besef dat geneesmiddelen kunnen helpen. Maar,is de opvatting, onze hersenen kunnen als 'zetel van onzepersoonlijkheid' toch moeilijk op één lijn worden gesteldmet alledaagse organen als het hart, de lever of de nieren.

"Onterecht", vindt hoogleraar psychofarmacologie prof.dr. Janvan Ree. "Net als bij elke andere ziekte is er ook bijpsychiatrische ziekten sprake van een verstoring van biologischeprocessen. Daarmee ga ik niet zover dat ik psychiatrischeaandoeningen volledig wil reduceren tot genetische afwijkingen,zoals sommigen doen. Maar mede dankzij het onderzoek dat wij inUtrecht doen, wordt wel steeds duidelijker dat een psychiatrischeziekte in de kern net zozeer biologische van aard is als elkeandere ziekte. Gelukkig maar, want dat biedt niet alleen kans opeen effectievere behandeling, maar ook op het opruimen vanschadelijke vooroordelen.

"Neem autisme. Hoe lang is er niet gedacht dat kinderen datkregen omdat ze door hun moeder verkeerd waren opgevoed. Dat wasgeen gering verwijt. Inmiddels is duidelijk dat de opvoeding erweinig mee te maken heeft en dat autisme een ontwikkelingsstoornisin de hersenen is, een biologische afwijking die voor negentigprocent erfelijk bepaald is. Het is dus denkbaar dat er in detoekomst met geneesmiddelen iets aan kan worden gedaan. Ik ben heelblij met dit soort ontdekkingen."

Hij ging farmacie studeren in Utrecht, maar voelde er weinigvoor om zijn leven te slijten als verkoper van voorverpaktegeneesmiddelen. Integendeel, hij raakte meer en meer geboeid doorde vraag waarom geneesmiddelen eigenlijk werken. Om meer over hetmenselijk lichaam te weten te komen, besloot hij om naast farmacieook geneeskunde te gaan studeren. Zonder veel problemen haalde dezoon van een eierexporteur uit Amerongen in beide studies hetdoctoraal, waarna hij koos voor een loopbaan in het onderzoek. In1969 kreeg hij een promotiebaan op het Rudolf Magnus Instituut,waar hij na ruim dertig jaar nog steeds niet is uitgekeken op detweehonderd miljard zenuwcellen die ons doen en laten besturen.

"Ik kwam daar op het moment dat er voor het eerst werdgeëxperimenteerd met het toedienen van prikkels aan dehersenen van ratten. Ik vond het mateloos fascinerend om te zienhoe groot het effect daarvan was op het gedrag van die dieren. Alsje een elektrode in de hypothalamus van zo'n rat aanbracht en deknop aanzette, ging hij eten. En als je hem uitzette, hield hijweer op. Dat was nogal wat. Als je diezelfde elektrode op een ietsandere plek in de hersenen aanbracht, ging de rat zichzelfstimuleren. Later probeerden we datzelfde effect op te wekken doorin de betreffende hersendelen chemische stofjes te spuiten. En ookdat werkte. Daarmee was dus aangetoond dat je zulk basaal gedragals eten kon beïnvloeden met behulp van stofjes in dehersenen. Toen ik dat gezien had, was ik verkocht. Ik wilde per seweten wat er zich in die hersenen afspeelde."

Verslaving was het thema waardoor Van Ree van meet af aan werdgegrepen. "Op dat moment was nog volstrekt onduidelijk via welkmechanisme verslaving werkte. Er bestonden ruwweg tweetheorieën. De ene ging ervan uit dat verslaving wordtveroorzaakt door het feit dat stoppen met het innemen van deverslavende stof leidt tot puur fysieke onthoudingsverschijnselen.Het bekende verhaal van de alcoholist die trillend wakker wordt enpas kalmeert als hij zijn eerste borrel achterover heeft geslagen.Dat was dus een zuiver lichamelijke verklaring, waarvan nu wel vaststaat dat hij de plank misslaat.

"De andere theorie ging uit van de gedachte dat mensen geneigdzijn bepaald gedrag meer te vertonen naarmate de beloning groteris. Volgens die gedragstheorie is het prettige gevoel, de roes, bijverdovende middelen en ook bij alcohol de belonende prikkel omsteeds opnieuw naar het middel te grijpen. Op zich klopt dietheorie wel, maar de meeste deskundigen stopten bij de conclusiedat de psychische afhankelijkheid werd veroorzaakt door iets'tussen de oren'. Zij accepteerden de hersenen als een 'black box',waarin je toch niet kon doordringen, maar dat zinde mijniet. Ik wasnu juist benieuwd naar wat zich in die hersenen afspeelde."

De nieuwsgierigheid van Van Ree en zijn collega's op het RudolfMagnus Instituut heeft de afgelopen dertig jaar steedsaannemelijker gemaakt dat verslaafd raken (maar ook deontvankelijkheid voor psychiatrische ziekten) nauw samenhangt metfysiologische processen in de hersenen. Zo is bijvoorbeeldduidelijk geworden dat de aan morfine verwante stof endorfine eenbelangrijke rol speelt bij het ontstaan van een verslaving, verteltVan Ree.

"Als we onze ratten iets lieten doen wat ze prettig vonden, danbleken ze dat minder vaak te willen doen naarmate we ze meerstoffen toedienden die de werking van endorfine tegengingen.Kennelijk was de hoeveelheid endorfine in de hersenen bepalend voorde hunkering van de ratten naar de kick van de verslavendeactiviteit. En als dat bij ratten zo was, dan was de kans groot dathet bij mensen ook zo werkte, was onze redenering die later ookproefondervindelijk is bevestigd.

"Het idee is dat mensen met een verhoogde endorfineproductiesneller verslaafd raken dan anderen. Een volgende vraag is dannatuurlijk waar die verschillen vandaan komen, maar daar weten wehelaas nog heel weinig van. Het is denkbaar dat de verslavende stofde afgifte van endorfine in de hersenen geleidelijk vergroot, maarik ben er persoonlijk van overtuigd dat genetische aanleg ook eengrote rol speelt bij de ontvankelijkheid voor verslaving."

Hoezeer de omstandigheden ook een rol mogen spelen, Van Ree iszeer pertinent in zijn stelling dat mensen die gemakkelijkverslaafd raken 'andere hersenen' hebben dan diegenen die meerweerstand aan genotsmiddelen kunnen bieden. "Uit onderzoek onderheroïneverslaafden is bijvoorbeeld gebleken dat zij gemiddeldgenomen een sterkere anti-sociale persoonlijkheidsstructuur hebbendan niet-verslaafden. Dat wil niet zeggen dat zulke mensenautomatisch verslaafd zullen raken, maar wel dat zij een groterrisico lopen. Gelukkig wordt het steeds minder een taboe om ditsoort dingen te beweren. Dat verslaving een hersenaandoening is,dat er iets mis is met de hersenen van verslaafden, wordt nu meeren meer geaccepteerd."

Die constatering is wat de Utrechtse onderzoeker betreft vooralvan belang omdat daarmee aanknopingspunten kunnen worden gevondenvoor een succesvolle medische behandeling. "Bij alcoholisten wordtdat al geprobeerd met zogeheten opiaatantagonisten die de werkingvan de endorfine blokkeren. Zo proberen we de hunkering vanalcoholisten naar alcohol tegen te gaan en hopen wij te voorkomendat zij als zij een tijd zijn gestopt weer in hun oude gewoontevervallen. Die aanpak is op ditmoment nog geen groot succes, maarja, zo is het bij de eerste stoffen die depressies en psychosestegen moesten gaan, ook begonnen. Ik vind het al winst dat er nuvoor het eerst sprake is van een biologische behandeling van hetfenomeen verslaving.

"Of een dergelijke aanpak in de toekomst ook bij heroïne encocaïne zou kunnen werken? Ik denk het wel, ja. Een extracomplicatie bij heroïne is alleen dat de onderdrukkende stofniet alleen de hunkering naar het verdovende middel tegengaat, maarook de werking ervan, wat bij alcohol niet het geval is. En ja,verslaafden aan heroïne weten dat en zullen dus minder snelgeneigd zijn om het medicament in te nemen."

Veelbelovende vooruitzichten kortom voor een meer succesvolleaanpak van de verslavingsproblematiek. Maar ook op andere terreinengroeit de kennis over de biologische achtergond van psychiatrischeziekten. Van Ree is ervan overtuigd dat de jubilerendeHersenstichting Nederland daaraan een forse bijdrage heeftgeleverd. De oprichting van dit jongere zusje van onder meer deHartstichting en het Koningin Wilhelmina Fonds was een min of meerdirect gevolg van de oproep die hij een jaar eerder deed in zijnoratie met als titel 'Liefde voor de psyche'.

Van Ree: "Ik vond dat hersenaandoeningen op dat moment nog heelerg in het verdomhoekje zaten en in de publiciteit werdenondergesneeuwd door kanker en hart- en vaatziekten. Ik wilde inieder geval erkenning voor het feit dat ernstig verslaafden ofmensen met een forse depressie ziek zijn. Het zijn vaak in-triestepatiënten die net zo goed recht hebben op een goede medischebehandeling als hartpatiënten."

Gelukkig is er de afgelopen tien jaar veel veranderd. Maartevreden ben ik nog lang niet. Als je een lijstje zou maken vanaansprekende ziekten dan komen hersenaandoeningen nog steeds nietverder dan pakweg de tiende plaats. En dat is veel te laag voorziekten waar op jaarbasis bijna een kwart van de bevolking mee temaken krijgt, en die zorgen voor eenderde van alle gevallen vanarbeidsongeschiktheid en eenzevende van alle sterftegevallen.

Op dit moment gaat eenderde van ons volksgezondheidsbudget naarhersenaandoeningen. Dat lijkt prachtig, maar als je beter kijkt,zie je dat dat geld voor een groot deel opgaat aan het in standhouden van psychiatrische inrichtingen en verpleeghuizen. In feitegeeft dat enorme bedrag dus vooral aan dat er nog geen adequatetherapieën zijn. Als het om de aanpak van psychiatrischeziekten met medicamenten gaat, staan we nog pas aan het begin. Hetis symptoombestrijding en niet veel meer.

"Vandaar dat de Hersenstichting veel nadruk legt op onderzoek.Voor de komende jaren zijn drie speerpunten geformuleerd, te weten:hersenletselen cognitie; veroudering en kwaliteit van leven; enkinder- en jeugdpsychiatrie. Met name dat laatste terein is vanbelang omdat het wereldwijd nog een zeer onderontwikkeld vakgebiedis en omdat er waarschijnlijk veel meer problemen op die leeftijdvoorkomen dan we denken.

"Op dit moment loopt in ons land een onderzoek naar de relatietussen het ontsporen van kinderen op de lagere school en de kansdat zij later in het verslavingscircuit terecht komen. Als blijktdat die relatie inderdaad aanwezig is, dan lijkt het nietonverstandig om de aandacht speciaal op die groep te richten. Datkun je doen met gedragstherapie, maar je zou zulke kinderen ookpreventief kunnen behandelen met medicamenten. Dat dat op bezwarenzou kunnen stuiten? Ik zie het probleem niet, zolang het althans opvrijwillige basis gebeurt. Dat doen we met andere ziekten tochook?

Ik weet ook wel dat met geneesmiddelen ingrijpen in de hersenenvoor sommige mensen nog steeds is als vloeken in de kerk, gegevenons verheven idee van 'de menselijke geest'. Maar juist daarom denkik dat patiënten met hersenaandoeningen er alleen maar bijgebaat zijn als we wat nuchterder tegen onze hersenen aan gaankijken. Ik hoop dat de Hersenstichting daar de komende tijd aan bijkan dragen. Als dat lukt, dan zal ik daar erg gelukkig meezijn."

Erik Hardeman

Morfine zorgt voor sociaal gedrag

Naast verslaving vormt ook sociaal gedrag een van despeerpunten in het onderzoek in de groep van Van Ree. Door bijratten bepaalde vormen van menselijk gedrag te imiteren, hopen deonderzoekers inzicht te krijgen in de stoffen in de hersenen diedaarbij een rol spelen.

Wat gebeurt er als je het ratten op jonge leeftijd onmogelijkmaakt om te spelen? Dat was de vraag die centraal stond in hetproefschrift waarop Caroline van den Berg vorige week in Utrechtpromoveerde. De keuze voor deze vraagstelling was ingegeven doorhet feit dat het gedrag van ratten die in hun jeugd niet hebbengespeeld, op latere leeftijd veel gelijkenis vertoont met dat vanautistische patiënten. Niet alleen zijn zulke ratten opvolwassen leeftijd minder goed in staat tot sociaal en seksueelcontact, ook kunnen zij dan minder goed omgaan met stress.

Van den Berg voerde het experiment uit met ratten in hun vierdeen vijfdelevensweek. Met name speldeprivatie in de vierde weekbleek een grote invloed te hebben op de sociale activiteiten van dedieren op latere leeftijd, terwijl ook de lengte van de periodewaarin niet werd gespeeld, een rol speelde. De verminderde socialeactiviteit van de spelgedepriveerde ratten bleek overigens geenkwestie van onvermogen maar eerder van een gebrek aan motivatie.Dat werd bevestigd door het feit dat de 'spelloze' dieren op latereleeftijd ook minder belangstelling hadden voor het normaal bijratten zeer geliefde suikerwater.

Hoofddoel van het onderzoek was om te achterhalen welkefarmacologische processen in de hersenen de verschillen in sociaalgedrag hadden beïnvloed. Uit dat onderzoek bleek dat opioiden,morfine-achtige 'plezierstoffen' in de hersenen, daarbij eenhoofdrol spelen. Speldeprivatie op jonge leeftijd bleek gepaard tegaan met een forse verstoring van de afgifte van opioiden inbepaalde delen van de hersenen. Van den Berg vermoedt nu dat dieverstoring, die ook op latere leeftijd doorwerkt, bepalend is voorhet vermogen van volwassen ratten om sociaal gedrag te vertonen.Haar theorie werd bevestigd door het feit dat spelgedepriveerderatten die in de vierde en vijfde week morfine kregen toegediend omhet ontbreken van opioiden te compenseren, zich op volwassenleeftijd wel sociaal gedroegen.

De uitkomst van haar onderzoek is vooral van belang voor deontwikkeling van geneesmiddelen ten behoeve van autisten, hoopt Vanden Berg. "Omdat het sociale gedrag van autisten veelovereenkomsten vertoont met dat van spelgedepriveerde ratten, zoueen vroege aanpak met morfine in de toekomst wellicht kunnenbijdragen aan het verminderen van de sociale stoornissen vanautistische patiënten."

Van Ree is enthousiast over deze vorm van gedragsonderzoek."Naar mijn mening zijn stoornissen in de ontwikkeling van sociaalgedrag een van de hoofdoorzaken van het ontstaan van psychiatrischeziekten en ik ben uiteraard zeer geïnteresseerd wat er inzulke gevallen in de hersenen gebeurt. Gek genoeg wordt erwereldwijd nog weinig gedaan aan sociaal gedrag van proefdieren. Ikvind dat vreemd, want de rat is bij uitstek een sociaal dier en dekans is dus groot dat wat we bij ratten vinden, ook voor mensengeldt."

EH