'Het verschil tussen gezond en ziek is bij ADHD een glijdende schaal'

'Het verschil tussen gezond en ziek is bij ADHD een glijdendeschaal'

In Amerika slikt een op de zeven kinderen hetkalmerende middel ritalin tegen hyperactiviteit. Nederland doetleuk mee met 22 miljoen verkochte tabletten vorig jaar. Slechts eendeel van die kinderen heeft echt de hyperactiviteitsstoornis ADHD,stellen critici. En heeft het medicijn nou bijwerkingen of niet?Kinderpsychiater prof. dr. Buitelaar legt uit waar toch al datgedoe rond ADHD vandaan komt.

"Voor ADHD geldt hetzelfde als voor alle andere psychiatrischestoornissen, de afgrenzing tussen gezond en ziek is arbitrair", zobegint prof dr Jan Buitelaar zijn verhaal over ADHD. En hij kan hetweten, want in zijn functie als kinderpsychiater aan het UMC en alslid van de gezondheidsraad-commissie ADHD heeft hij veel onderzoekgedaan naar de hyperactiviteits-stoornis.

Wat is ADHD om te beginnen eigenlijk? De afkorting staat voor'attention deficit / hyperactivity disorder'. Kinderen die lasthebben van de ziekte, kunnen zich moeilijk concentreren en hebbenaltijd overal energie voor, ze zijn erg druk en impulsief. InNederland lijdt drie tot vijf procent van de kinderen en eenprocent van de volwassenen aan de ziekte. Het is daarmee een van demeest voorkomende gedragsstoornissen.

Maar dan de afgrenzing. Een kind kan natuurlijk ook druk zijnzonder ADHD te hebben, legt Buitelaar uit: "Een hyperactief kindvertoont symptomen die gezonde kinderen in mindere mate ook hebben.Het verschil tussen gezond en ziek is bij ADHD een glijdendeschaal. Als een kind op een aantal schalen hoog genoeg scoort, hijwordt onder andere geplaagd op school en hij is erg druk, dan luidtde diagnose: ADHD."

Verschillen in hersenstructuur tussen gezonde en zieke kinderen,onderstrepen de diagnose. "Kinderen met ADHD hebben een ietskleiner hersenvolume en ze doen het slechter bijneuropsychologische testen" verklaart Buitelaar. "Maar",relativeert hij, "deze verschillen in de hersenen kun je nietgebruiken om te voorspellen welk kind ADHD heeft of niet. Daarvoorzijn de hersenafwijkingen niet specifiek genoeg, normale kinderenkunnen deze afwijkingen ook hebben."

Onderhandelingscultuur

ADHD is goed te behandelen met het medicijn ritalin. De werkzamestof daarvan is methylfenidaat, dat zorgt ervoor dat deneurotransmitter dopamine beter zijn werk doet. Als gevolg daarvanworden behandelde kinderen een stuk rustiger. Ritalin helpt goedtegen ADHD, maar ook tegen 'ADHD-achtige verschijnselen', zoals deGezondheidsraad het uitdrukt in zijn recente rapportage aan deminister van Volksgezondheid. Lees: ritalin kalmeert lastige,drukke kinderen.

En daar wringt de schoen. Ten eerste is het niet makkelijk om dediagnose ADHD te stellen. Tel daarbij op dat drukke kinderen -metADHD-achtige verschijnselen- voor ouders en leraren erg lastigkunnen zijn en het is duidelijk waarom de verkoop van ritalin inNederland de spuigaten uitloopt. Volgens het rapport van deGezondheidsraad is het aantal voorgeschreven tabletten ritalinsinds 1995 van 2,2 miljoen gestegen naar 22 miljoen in 1999. Dat isbijna een vertienvoudiging.

"Deze explosieve stijging kan voor een deel komen door deonderhandelingscultuur die is ontstaan bij artsen", steltBuitelaar. "Tegenwoordig laten mensen zich niet meer allesvoorschrijven door hun dokter. Onder andere via internet maakt demoderne consument zich veel medische kennis eigen. Als ouders zelfal de diagnose AHDH hebben gesteld, dan is het voor de arts vaakmoeilijk om die mensen daar vanaf te praten."

Mensen zijn mondiger dan vroeger, maar artsen laten het ooknogal eens afweten. Buitelaar: "Het stellen van de diagnose ADHDkost tijd. Je bent er al gauw een uur mee bezig. De praktijkvoeringvan huisartsen en kinderartsen is daar niet op berekend. Zij zienhun patienten maar tien, hooguit twintig minuten per keer. Daarstaat tegenover dat ze de achtergronden en de ontwikkeling van depatient al kennen."

Psychiatrie

Kortom, veel drukke kinderen in Nederland slikken ritalin,terwijl het maar de vraag is of ze allemaal ADHD hebben. Is daterg? De Gezondheidsraad vindt in ieder geval van wel. Buitelaar,een van de samenstellers van het Gezondheidsraad-rapport, verteltwat er volgens hem moet veranderen. "Kinder- en huisartsen zullenin samenwerking met de Vereniging voor Psychiatrie richtlijnenmoeten opstellen voor de diagnostiek en behandeling van ADHD.Verder zouden kinder- en huisartsen bij kinderen jonger dan vijfjaar en bij (jong)volwassenen de diagnose ADHD alleen nog maarmogen stellen in samenspraak met (kinder)psychiaters. Bovendienmoeten huis- en kinderartsen bijgeschoold worden in de psychiatrie.Zo voorkom je enerzijds dat de diagnose ADHD onterecht wordtvastgesteld. Aan de andere kant zorg je er zo voor dat huisartsende beste behandelmethode gebruiken. Dat betekent dat ze depatienten vaker terug moeten zien dan ze nu doen. Ze moeten ookniet kiezen voor een makkelijke lage dosering, maar ze moeten hetmiddel driemaal daags voorschrijven."

En uiteindelijk draait het om geld. Buitelaar: "Een goedebehandeling van ADHD is duur, het kost veel tijd van debehandelende artsen. In het ideale geval zou een patient elke maandweer bij een psychiater langs moeten. Het is aan de politiek om tebeslissen of we daar met zijn allen het geld voor over hebben."

Rinze Benedictus

Hoogleraren zijn het oneens over de bijwerkingen vanritalin

"Als een farmaceutisch bedrijf nu aspirine op de markt zouwillen brengen, dan zou het waarschijnlijk niet worden goedgekeurd.Maar iedereen gebruikt het", zo pareert Buitelaar kritiek overmogelijke bijwerkingen van ritalin. "Al sinds de jaren zestiggebruiken we het middel tegen ADHD. In al die tijd zijn er nooitschadelijke bijwerkingen beschreven. Er is dus heel veelpraktijkervaring met ritalin, hoewel gedegen klinische studies naarde bijwerkingen op lange termijn ontbreken. Het is wel onderzochtwat de effecten zijn van twee jaar lang ritalin slikken. Dat blijktniet schadelijk te zijn."

Maar Buitelaar heeft nog wel vragen: "Ik moet overigens toegevendat ik wel benieuwd ben naar bijvoorbeeld de gevolgen voor destructuur van de hersenen van tien jaar ritalin-gebruik."

Ondanks dat niet al het mogelijke onderzoek naar de bijwerkingenvan ritalin is gedaan, is Buitelaar ervan overtuigd dat ritalin eenvolkomen veilig medicijn is. Collega-hoogleraar van het UMC,psychiater prof. dr. Willem Nolen is een andere mening toegedaan.Nolen: "Uit onderzoek van onze groep blijkt dat kinderen met eendepressieve ouder in Amerika een veel grotere kans hebben om voorhun twintigste manisch depressief te worden dan in Nederland. Deverklaring daarvoor schuilt mogelijk in het meest opmerkelijkeverschil tussen de onderzochte kinderen in Amerika en Nederland:het ritalin-gebruik. In de Verenigde Staten slikt zo'n zevenprocent van de schoolgaande kinderen ritalin, terwijl in Nederlandnet twee procent dat doet."

Dat verschil is natuurlijk nog geen keihard bewijs voor deschadelijkheid van ritalin bij de onderzochte kinderen. Maar Nolengaat verder: "Daar komt bij dat in de Amerikaanse literatuur veelgevallen zijn beschreven van kinderen die zowel ADHD hebben alsdepressief zijn. De manisch-depressieve stoornis is vaak ontstaannadat de kinderen jaren ritalin slikten. Maar misschien is hetdrukke gedrag waartegen deze kinderen ritalin kregen, eigenlijk weleen voorteken van manische depressiviteit en helemaal geen ADHD. Ikdenk daarom dat we terughoudend moeten zijn met het voorschrijvenvan ritalin bij kinderen die een verhoogde kans hebben opmanisch-depressieve stoornis, zoals kinderen met depressieveouders. Het zou heel goed kunnen dat het medicijn depressiviteitopwekt."

Een forse waarschuwing, maar kinderpsychiater Buitelaar is nietonder de indruk. "Het is volstrekte onzin dat ritalin manischedepressiviteit zou kunnen opwekken. Ik vind dat het onderzoek waarNolen het over heeft, onvoldoende tegengesproken is. Het iswetenschappelijk te kort door de bocht om ritalin te koppelen aanmanische depressiviteit alleen omdat in Amerika meer kinderen hetmedicijn slikken dan in Nederland. Ik ken dan ook geen onderzoekdat de stelling van Nolen ondersteunt. Daarentegen ken ik welonderzoek waaruit blijkt dat een eventuele behandeling met ritalingeen invloed heeft op het beloop van manische depressiviteit bijjongeren."