Leidsche Rijn: proeftuin voor gezondheidsonderzoekers

Leidsche Rijn Gezondheids Project:

Informatietechnologie moet gezondheidszorg verbeteren

Stel je voor: je hebt een bevolking van zo'n 80.000mensen. Al die mensen hebben een elektronisch dossier waarin al hunmedische gegevens zijn opgeslagen, op uniforme wijze gecodeerd. Eengoudmijn voor onderzoekers ! Het Julius Centrum voorHuisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek is momenteelbezig om zo'n bestand op te bouwen in Leidsche Rijn.

Leidsche Rijn krijgt een gezondheidszorg die volgens een geheelnieuw concept is opgezet. Een cruciale rol daarin krijgtcommunicatie met behulp van moderne informatietechnologie. DeUtrechtse hoogleraar epidemiologie Rick Grobbee, collega van GuusSchrijvers, zag er meteen de ongekende mogelijkheden van. Hij hadhet idee aan zo'n medisch dossier een soort nulmeting toe tevoegen, om van iedereen de gezondheidscarrière in kaart tekunnen brengen vanaf het moment dat ze in Leidsche Rijn komenwonen.

Sinds maart van dit jaar zijn medewerkers van het Julius Centrumin samenwerking met de huisartsen begonnen om van de bewoners vanLeidsche Rijn een individueel gezondheidsprofiel (IGP) op testellen. Dat bestaat uit een elementaire gezondheidsmeting en hetinvullen van een uitgebreide vragenlijst. De gegevens worden ingecodeerde vorm opgenomen in het elektronisch medisch dossier vaniedere bewoner. Voor de huisartsen is het een waardevolle bijdrageom hun patiëntenbestand inkaart te brengen. Bovendien voegenzij daar hun eigen informatie steeds aan toe, waardoor inzichtontstaat in ziektebeelden, diagnoses, medicatie enbehandelingsmethoden. Dit uitgebreide dossier vormt de basis voorverdere automatiseringsplannen in Leidsche Rijn. Dit moetresulteren in een zorgbestand dat ook andere zorgverleners in deeerste en tweede lijn kunnen gebruiken. Aan de gezondheidscentra inLeidsche Rijn worden kwaliteitsmedewerkers toegevoegd die helpenbij de verwerking van alle informatie volgens internationaalafgesproken coderingen.

Behalve de behandelende artsen kunnen ook beleidsmakers enonderzoekers hun voordeel doen met het gegevensbestand. Allesuiteindelijk met het zelfde doel: kwaliteitsverbetering van degezondheidszorg.

Ambitie

Dr. Mattijs Numans is huisarts in Utrecht en werkt daarnaast bijhet Julius Centrum als coördinator van het Leidsche RijnGezondheidsproject (LRGP). Hij benadrukt: "We praten vooralsnogover de toekomst. Er wonen nu in Leidsche Rijn 5000 mensen, waarvanpas de helft zich ingeschreven heeft bij een nieuwe huisarts. Erzijn pas twee voorlopige voorzieningen voor gezondheidscentra,waarvoor één kwaliteitsmedewerker actief is. En hetLRGP-bestand wordt in eerste instantie apart van hethuisartsenbestand opgebouwd."

Het gaat dus nog om ambities. Die zijn hoog. Numans heeft weinigmoeite om de voordelen van het LRGP op te sommen. Allereerst depuur medische functie: "De huisarts krijgt een volledig medischdossier om mee te beginnen. Daarnaast krijgt hij de beschikkingover spiegelinformatie: hij kan zijn eigen bevindingen enbehandelingsmethoden vergelijken met patiënten van anderehuisartsen. Dat kan bij voorbeeld voorkomen dat een arts maarinzichtloos medicaties blijft verlengen."

Een tweede voorbeeld betreft de zorgvoorziening: "In Nederlandhebben we vaak geen goed beeld van het aantal mensen dat met eenbepaald ziektebeeld rondloopt. Als uit zo'n bestand blijkt dat erin een bepaalde wijk meer diabetici zijn dan we dachten, kun jezorgen dat er een extra verpleegkundige voor diabetici komt."

Onderzoek is het derde voorbeeld: "Patiënten met dezelfdeklachten krijgen vaak verschillende behandelingen, of soms blijftbehandeling gewoon uit. Als onderzoeker heb je dus al driepopulaties van wie je de ontwikkeling van het ziektebeeld kuntvergelijken. Of je hebt twee groepen patiënten met dezelfdemedicatie, waarop de ene groep wel reageert en de ander niet. Metbehulp van het zelfde bestand kun je op zoek gaan naar factoren diedat verklaren."

Nu wordt in nederland ook al onderzoek gedaan onder grotepatiëntenbestanden. Numans: "Maar dat betreft vooralmomentopnames. Straks kunnen we echter zien hoe mensen met eendepressie zich in eenperiode van tien jaar ontwikkelen. Voorchronisch zieken is eveneens een lange-termijnbenadering nodig.Veel onderzoek is kort-cyclisch, bekijkt bijvoorbeeld het effectvan een behandeling na anderhalf jaar. Nu kunnen we onderzoek gaandoen met een veel langere looptijd en kunnen we bovendien verderterug kijken in iemands gezondheidsverleden. Zo hopen we nieuweverbanden te ontdekken tussen huidige ziektebeelden en iemandsgezondheidsverleden.'

Verder is de combinatie van gegevens in het LRGP bijzonder, zobenadrukt Numans: "We kunnen verbanden leggen tussen ziekten enmedicatie, maar ook met bijvoorbeeld voedingsgewoonten. En omdathet om zo'n groot bestand gaat, kunnen we zeldzame ziektesonderzoeken. Het meest kenmerkende is echter toch wel dat we eennulmeting hebben: we weten de actuele gezondheidstoestand van dedeelnemers, ook als ze niet ziek zijn. Vooral voor epidemiologen isdat van grote waarde.'

Stress

Het LRGP is beperkt tot een heel specifieke regio. Toch denkende onderzoekers dat de samenstelling van de bevolkinggedifferentieerd genoeg is om inzicht te krijgen in de gezondheidvan een breed scala aan groepen in de Nederlandse samenleving. Doorde lokale ligt het bovendien voor de hand om verbanden te leggentussen gezondheid en stedenbouwkundige opzet. Zou je kunnen zeggenhoe (on)gezond het is om in zo'n suburb als Leidsche Rijn te wonen?Numans kan zich daar wel iets bij voorstellen: "We weten eigenlijknog niet zo veel over gezondheid in wijken. Tot nu toe kijken weeigenlijk altijd naar de verhuiscijfers: als er veel mensenwegtrekken dan nemen we maar aan dat de mensen zich daar mindergoed voelen. Maar dat is nog maar de vraag. In nieuwe wijken isveel stress, misschien omdat een verhuizing toch bepaaldeontwortelingsverschijnselen met zich meebrengt. Er zijn veel jongegezinnen met kinderen, dus veel infecties. Met behulp van het LRGPkunnen we daar ongetwijfeld meer over te weten komen. Je kunt totop postcodeniveau nagaan of er ergens problemen van bepaalde aardontstaan. Of neem het systeem van gescheiden waterleidingen inLeidsche Rijn: het zou wel eens kunnen dat daardoor op sommigeplekken bepaalde infecties meer voorkomen dan op andere plekken.Een nieuw verschijnsel is ook het bouwen van laag-allergene huizen,het effect daarvan moet uit de gegevens te halen zijn."

Delicaat

Al deze gegevens worden opgeslagen in een elektronisch medischdossier dat, behalve door de huisarts en zijn assistenten, ooktoegankelijk zal zijn voor de praktijkverpleegkundigen,specialisten, zorgplanners en onderzoekers. Is dat niet te veelvoor dezedelicate informatie?

Numans verzekert dat zo'n bestand goed beveiligd zal zijn:"Zelfs als iemand kwaad zou willen, zal het zeer moeilijk worden omtoegang tot de gegevens te krijgen. Alle informatie staat bovendienop code. Specialist en verpleegkundige kunnen alleen in overleg metde huisarts toegang tot de persoonlijke code krijgen. Vooronderzoek zijn de gegevens alleen op geaggregeerd niveaubeschikbaar."

Het meedoen aan het project geschiedt overigens op basis vanvrijwilligheid. De verwachting is dat veel bewoners mee zullen doenomdat ze zo'n gratis medische screening aantrekkelijk vinden. Huntoestemming wordt echter maar één keer gevraagd. Dus wiena een aantal jaren bij de psychiater terecht komt wordt nietopnieuw gevraagd of de gegevens in het LRGP mogen worden opgenomen.'In principe gaat iemand akkoord voor vijf jaar', legt Numans uit.'Daarna wordt de overeenkomst stilzwijgend verlengd.'

KV

De droomklus van Guus Schrijvers:

Leidsche Rijn en de transmurale gezondheidszorg

De Utrechtse hoogleraar algemene gezondheidszorg GuusSchrijvers is een gedreven pleiter voor transmuralisering van degezondheidszorg. Hij roept al jaren dat de muren tussen deverschillende sectoren van de gezondheidszorg moeten verdwijnen. Deheersende trend (marktwerking!) leek niet in zijn voordeel. Tot hijin Leidsche Rijn de kans kreeg om een volledig geïntegreerdsysteem voor gezondheidszorg op te zetten.

De Nederlandse gezondheidszorg staat op een hoog peil. Toch kentzij een aantal problemen die de kwaliteit van de zorg bedreigen.Huisartsen zijn overbelast en de wachtlijsten voor specialisten enziekenhuizen worden onacceptabel lang. Veranderingen in desamenleving vergroten de druk: zo neemt door vergrijzing de vraagtoe, en heeft de veranderende status van de huisarts consequentiesvoor de aanbodszijde.

Om deze problemen te overwinnen is een structurele veranderingvan de gezondheidszorg nodig. Een schone uitdaging voor GuusSchrijvers, hoogleraar algemene gezondheidszorg aan hetUniversitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Schrijvers staatbekend als pleitbezorger van de transmurale of geïntegreerdegezondheidszorg. De hoogleraar, econoom van huis uit, wil de murenslechten tussen eerstelijns- (zoals huisartsen, thuiszorg,fysiotherapeuten) en tweedelijns gezondheidszorg(specialisten,ziekenhuizen), preventieve zorg (bijvoorbeeld consultatiebureau's),en disciplines als de geestelijke en geriatrischegezondheidszorg.

Een cruciale rol in een geïntegreerde gezondheidszorg isweggelegd voor de zogeheten gezondheidscentra, waar naasthuisartsen tal van andere zorgaanbieders te vinden zijn. InLeidsche Rijn zijn zes tot zeven gezondheidscentra voorzien met eenmaximaal verzorgingsgebied van 15.000 inwoners. Degezondheidscentra werken nauw samen met een ziekenhuis, dat zichveel meer dan nu moet gaan richten op specialistische zorg. InLeidsche Rijn is het MESOS-hospitaal gepland, waarin de Utrechtseziekenhuizen Overvecht en Oudenrijn zullen opgaan. Dit nieuwehospitaal wordt al het ziekenhuis van de 21e eeuw genoemd. Een vande beoogde voordelen van een geïntegreerde aanpak is dat hetmoeizame verwijzingssysteem en de lange wachtlijsten tot hetverleden gaan behoren.

Droomklus

"Een droomklus natuurlijk", zegt Guus Schrijvers met twinkelendeogen. In 1995 benaderden de gemeente Utrecht, de provincie en degemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) Schrijvers met de vraag ofhij de gezondheidszorg in Leidsche Rijn wilde organiseren, volgensde meest moderne inzichten in zijn vakgebied. "Leidse Rijn was eengrote kans. Het is veel moeilijker om zoiets in een bestaande wijkte introduceren, met zittende huisartsen, die allemaal voor eigenrekening werken en hun eigen systeem vanpatiëntenadministratie hebben." Hij wil overigens niet deindruk wekken dat daarmee de oudere wijken van Utrecht aan hun lotworden overgelaten: "Leidsche Rijn moet het grote voorbeeld worden,dat uiteindelijk moet uitstralen naar de bestaande wijken."

Schrijvers beschrijft hoe de gezondheidszorg er over een aantaljaren in Leidsche Rijn uit zal zien. Belangrijk is vooral deversterking van de eerstelijns gezondheidszorg. Veel werk dat nudoor huisartsen en specialisten wordt gedaan, zou overgenomenkunnen worden door zogenaamde praktijkverpleegkundigen: "Dehuisarts krijgt in de toekomst een aantal hulpkrachten om zichheen. Daar wordt momenteel al op verschillende plaatsen meegeëxperimenteerd. In Den Haag werken dertig sociaal-psychiatrische verpleegkundigen voor 120 huisartsen. Die nemen delichte psychiatrische problemen van de huisarts over. Ernstigergevallen verwijzen zij door naar de specialist. Dat loopt als eentrein. Het is taakverlichting voor de huisarts, maar bovendienkwaliteitsverbetering.

"Een ander voorbeeld is de zorg voor chronisch zieken. In Zuilenwerken we met verpleegkundigen voor astmapatiënten endiabetici. Die mensen weten: als ik ergens last van heb, dan moetik d''r naartoe. De huisarts blijft verantwoordelijk, maar er wordthem veel werk uit handen genomen.

In Rotterdam Zuid werkt een preventie-verpleegkundige. Die doetconsultatiebureau-werk, griepvaccinatie bij ouderen, screening vanbaarmoederhalskanker, gezondheidsvoorlichting op scholen, etcetera. In Leidsche Rijn willen we ook een sterke preventiepoothebben."

De (hoog opgeleide) praktijkverpleegkundige of sociaalgeneeskundige zal dus een vertrouwde verschijning worden naast dehuisarts. Ze krijgen een eigen spreekkamer in hetgezondheidscentrum. Het gezondheidscentrum zal ook taken overnemenvan specialisten en poliklinieken, zoals controlerende taken endaarnaast worden bepaalde vormen van spoedeisende geneeskundigehulp gegeven. Eén loket dus, waar je voor verschillendezorgvragen terecht kunt. De huisarts blijft de centrale spil vanhet zorgsysteem, maar zijn rol zal voor een deel die vangezondheidsmanager worden.

Een cruciale rol in de gezondheidszorg van Leidsche Rijn isweggelegd voor de informatietechnologie. "Transparantie is hetdevies: als je met uitgebreide zorgketens gaat werken moet iedereenvan elkaar op de hoogte zijn wat er gebeurt. Dus recepten wordenvia internet meteen doorgegeven aan de apotheek, informatieuitgewisseld tussen huisarts, specialist en verpleegkundigen. Datwordt allemaal opgeslagen in een elektronisch medisch dossier. Diedossiers bieden ons weer de mogelijkheid om onderzoek te doen,zoals in het Leidsche Rijn Gezondheidsproject" (zie elders op dezepagina).

Almere

Geïntegreerde gezondheidszorg is in Nederland nog vrijonbekend. Alleen in Almere zijn gezondheidscentra volgens ditprincipe opgezet. Niet toevallig, immers ook in dit geval is sprakevan een nieuwe stad. De voornaamste doelstelling: het opzetten vaneen zo sterk mogelijke eerstelijn, om de tweedelijn te ontlasten.Die doelstelling is volgens sommige critici niet echt gehaald.Weliswaar is de structuur voor een geïntegreerde zorggerealiseerd, maar de lasten in de tweedelijn zijn nog net zo hoogals elders in Nederland; en de kwaliteit van de zorg is goed, maarniet beter dan elders in Nederland. Een veel gehoorde klacht isbovendien dat de gezondheidscentra buiten kantoortijden moeilijkbenaderbaar zijn.

Schrijvers is het niet helemaal eens met die kritiek. Goed, desamenwerking tussen de gezondheidscentra en het nieuwe ziekenhuisvan Almere is mislukt en de gezondheidscentra zijn te grootschaligopgezet. Maar de prijs-kwaliteit balans van de gezondheidszorg isvolgens de hoogleraar wel degelijk verbeterd. "Almere bestaat voornegentig procent uit Amsterdammers, een zeer veeleisendebevolkingsgroep. Mijn stelling is al jaren: je moet Almere nietvergelijken met het Nederlands gemiddelde, maar met Amsterdam. Endan is er wel degelijk sprake van eenaanzienlijke besparing: vanzeven bedden per duizend in Amsterdam naar twee bedden per duizendin Almere, dat is zelfs ongelooflijk!" Schrijvers wijst verder opeen bekende paradox in de gezondheidszorg: "Een betere zorg trektmeer mensen. Dat houdt de totale kosten hoog. Daar moeten we ook inLeidsche Rijn rekening mee houden."

Schrijvers denkt dat het in Leidsche Rijn beter zal gaan dan inAlmere: "Almere is een heel goed eerstelijns project, waarvan weveel geleerd hebben. We hebben laten zien dat substitutie van zorgmogelijk is, zonder dat de kosten stijgen. Maar Almere is eenproject uit de jaren tachtig. Onze ambitie voor Leidsche Rijn ligtinmiddels hoger: we willen veel meer gebruik maken vaninformatietechnologie en we willen een betere samenwerking met hetnieuwe ziekenhuis dat hier komt. Ik denk dat dat gaat lukken.Allereerst dankzij de feedback die we hebben van het Leidsche RijnGezondheids Project, waardoor we goed kunnen monitoren enbijsturen. Ten tweede dankzij de moderne communicatiemiddelen en deinformatietechnologie. Maar vooral dankzij het commitment dat bijalle partijen in Utrecht nadrukkelijk aanwezig is om dit van degrond te krijgen, zowel van de kant van de gezondheidszorg, als vande overheid en de wetenschap."

Kees Volkers

Leidsche Rijn als multidiscplinair onderzoeksterrein

In het Leidsche Rijn Gezondheids Project zijn behalve deMedische Faculteit en Farmacie ook de faculteiten SocialeWetenschappen en Ruimtelijke Wetenschappen betrokken.

Gezondheidspsychologe Denise de Ridder doet onderzoek naarsuccesful aging. Ze inventariseert strategieën die mensengebruiken om hun leven in te richten als ze ouder worden. InLeidsche Rijn worden praktijkverpleegkundigen ingeschakeld om dezestrategieën te inventariseren, als onderdeel van hetindividuele gezondheidsprofiel. Zo wordt onder andere bekeken watde rol van praktijkverpleegkundigen zou kunnen zijn om succesfulaging in Leidsche Rijn mogelijk te maken.

Huisvesting en voorzieningen spelen bij het ouder worden eenbelangrijke rol. Daarom werken de psychologen weer samen metgeografen. De geografen zijn in het project vertegenwoordigd doordemograaf prof. dr. Pieter Hooimeijer.

Op donderdagmiddag 22 juni organiseert hetJulius Centrum een studiemiddag met als thema 'De eerstelijnsgezondheidszorg in de komendejaren'. Diverse thema's zullen aan bodkomen die ook in Leidsche Rijn aan de orde zijn. Tijd: 13.00-17.00uur. Plaats: U-raadszaal Bestuursgebouw, Heidelberglaan 8.Inlichtingen: 030-2509359.