Jonge Hond, Oude Rot: ‘Medicijnen versneld toelaten, mag kwaliteit niet schaden’

Als Lourens Bloem aan zijn bachelor Farmacie begint, wil hij apotheker worden. Pas tijdens zijn master, die hij deels in Sydney volgt, ontdekt hij hoe leuk de onderzoekskant van zijn studie is. “Het me helemaal kunnen verliezen in een onderwerp heeft mijn ogen geopend voor het doen van onderzoek.” Terug in Utrecht oriënteert hij zich op de mogelijkheden om te promoveren. Hij gaat te rade bij zijn tutor, universitair hoofddocent Aukje Mantel-Teeuwisse. Zij adviseert hem om enkele cursussen in de zomer te volgen.  “Daar zou Lourens de juiste mensen leren kennen.”

De cursussen Pharmaceutical Policy Analysis en Pharmacoepidemiology and Drug Safety, van de UU Summer School gaven Bloem een duidelijk inzicht in de onderwerpen, methodes en context van het onderzoek dat hij nu doet. “De mensen die het onderwijs verzorgden, waren ervaren onderzoekers in dit veld, experts uit de praktijk en bovendien mijn toekomstige promotoren en copromotoren. Zo is het balletje gaan rollen en ben ik heel organisch naar mijn promotieplek toegegroeid.”

Onderzoek in combinatie met de praktijk
Mantel-Teeuwisse is nu één van zijn promotoren. Sinds juli 2014 is ze directeur van de School of Pharmacy waar ze betrokken is bij verschillende werkgroepen en commissies. In 2019 werd ze hoogleraar Farmacie en Internationaal Gezondheidsbeleid. Haar focus ligt op de toegang tot geneesmiddelen. “Samen met Bert Leufkens hebben we in 2008 met goedkeuring van de WHO een expertisecentrum opgezet waarvan ik managing director ben. Daar onderzoeken we hoe de toegang tot geneesmiddelen van mensen uit lage- en middeninkomenslanden is.” Ook doet ze beleidsonderzoek naar de toegang tot medicijnen in Nederland en Europa. “Hoe komen die middelen op de markt en hoe steekt de vergoeding ervan in elkaar?” Tussen 2005 en 2010 is Mantel-Teeuwisse gedetacheerd bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) om de samenwerking met de UU te verdiepen.

Ook Bloem heeft tot voor kort gewerkt bij het CBG als onderdeel van zijn promotieonderzoek, dat in de kern draait om de vraag hoe in Europa wordt omgegaan met de toelating van nieuwe geneesmiddelen op de markt en hoe lang het duurt voor patiënten ze kunnen gebruiken. “Daar zit een spanningsveld in. Een kankerpatiënt kan bijvoorbeeld baat hebben bij de snelle toelating van een nieuw medicijn, maar wat is minimaal nodig aan informatie voor je een beslissing neemt? Hoeveel onzekerheid kun je accepteren in ruil voor een snelle toelating? En wat betekent die onzekerheid voor andere instanties die betrokken zijn bij geneesmiddelenbeleid, zoals het Zorginstituut dat adviseert over prijzen en vergoedingen.”

De risico’s van het versneld op de markt brengen van medicijnen
Om deze vragen te beantwoorden, heeft Bloem data verzameld bij het CBG en de European Medicines Agency (EMA) in Amsterdam. Beide instanties gaan over goedkeuring van geneesmiddelen voor ze op de markt gebracht mogen worden en beoordelen nieuwe data, zoals bijwerkingen, die beschikbaar komen als een geneesmiddel eenmaal op de markt is. “De data die voor mij het meest belangrijk zijn, zijn de gegevens die we hebben over de werkzaamheid en veiligheid van een geneesmiddel, inclusief de resterende onzekerheden. Naarmate we een geneesmiddel eerder toelaten, is er minder onderzoek uitgevoerd, en weten we dus minder over de werkzaamheid en bijwerkingen terwijl dat wat we weten mogelijk minder zeker en dus minder definitief is onderzocht. Deze kennis kan wel worden aangevuld als een geneesmiddel eenmaal is toegelaten, maar dan moeten de verwachtingen die we hebben van de toegevoegde waarde van het geneesmiddel, wel groter of belangrijker zijn dan de onzekerheden die resteren rondom de werkzaamheid en bijwerkingen. Dat geldt bijvoorbeeld voor behandelingen van zeldzame aandoeningen waar nog geen behandeling voor is, of als het nieuwe geneesmiddel heel veel beter lijkt te werken dan een huidige behandeling.”

Recent was er in de media een discussie over het al dan niet versneld toelaten van een medicijn tegen Covid-19. Wat vinden de twee daarvan? “Ik denk dat het heel terecht is dat het CBG en de EMA prioriteit geven aan de beoordeling van aanvragen in het kader van corona, dat ze alle mensen en middelen mobiliseren om dit zo snel mogelijk te doen. Dat is echter wat anders dan het verlagen van de standaarden ten aanzien van kwaliteit, effectiviteit en veiligheid van dit soort middelen. Dat mag naar mijn mening nooit gebeuren”, zegt Mantel-Teeuwissen. Bloem vult aan: “Daar ben ik het mee eens en ik denk dat het goed is om te benadrukken dat de EMA die standaarden hoog in het vaandel heeft en houdt. De EMA - als vertegenwoordiging van alle 'CBG's' in Europa - zoekt heel sterk de internationale samenwerking met alle regulerende instanties om proactief een helder kader te scheppen voor Covid-gerelateerd geneesmiddelonderzoek met behoud van die hoge standaarden. Op die manier is er dezelfde kwaliteit terwijl de tijd tot markttoelating verkort wordt. Wie weet kunnen we hier nog iets van leren voor niet-Covid-gerelateerde geneesmiddelen.”

Van tutor tot promotor, van masterstudent tot promotie
De eerste kennismaking tussen de masterstudent en docent herinnert de hoogleraar zich nog goed. “Ik was Lourens’ tutor voor de master en hij stuurde mij zijn bachelorportfolio met de nadrukkelijke vraag of ik die goed door wilde lezen.” Die opmerking bleef hangen bij de docent omdat het indirect kritiek was op het curriculum. “Hij had veel tijd en energie gestoken in zijn portfolio en ik heb dat dus gelezen. Dat hij me vroeg naar zijn portfolio te kijken, vond ik wel grappig en het maakte indruk.” Later veerde ze op bij het horen van Bloems naam toen die voorbijkwam als potentieel student-lid voor de curriculumcommissie van de opleiding Farmacie waar zij in zat. Uit drie studenten werd Bloem gekozen en zo werkten de twee opnieuw samen. In de commissie werd gesproken waarover farmacie moet gaan, wat voor apotheker de samenleving nodig heeft en hoe de academie dat moet aanvliegen.

Dat Mantel-Teeuwisse nu betrokken is bij de promotie van Bloem is toeval. “Beoogd copromotor Marieke de Bruin viel uit omdat ze hoogleraar werd in Kopenhagen. Mij was gevraagd haar plaats als copromotor in te nemen, omdat ik toen nog geen hoogleraar was. Ik heb Lourens gevraagd of hij dat zag zitten omdat dit onze relatie zou veranderen. In de curriculumcommissie werkten we als gelijken terwijl ik nu zijn baas zou worden.”

Bloem was blij met die vraag, omdat je je als student niet in de positie voelt daar iets van te zeggen. Hij denkt dat de samenwerking juist tot meer diepgang leidt. “Al weet ik vaak precies wat Aukje gaat zeggen. Daarom is het goed dat Jarno Hoekman van Innovatiewetenschappen copromotor is omdat hij vanuit een ander perspectief kijkt.” Bloem heeft ook nog Farmaciehoogleraar Olaf Klungel als promotor.

Aukje Mantel-Teeuwisse zegt dat de promotieplek van Lourens geestelijk veel vraagt omdat hij moest schaken op twee borden. “Lourens moet de technische kant van het onderzoek goed beheersen. Hij moet daarnaast ook de data die hij bij het CBG heeft verzameld, goed interpreteren, de beperkingen van die data herkennen en een vertaalslag maken: wat betekenen die data in de praktijk. En dat doet hij goed.”

De toekomst
Plezier in het geven van onderwijs is iets dat promotor en promovendus bindt. De hoogleraar vindt het leuk om jonge mensen te zien groeien. “Ik probeer studenten dieper over de stof na te laten denken door vragen te stellen en het is mooi als je dan ziet dat het kwartje valt. Ik kan echt genieten van een goed gemaakte toets, een prachtig bachelorwerkstuk, onderzoekrapportage, goed geschreven referaat of ander eindproduct van een cursus.”

Bloem is als promovendus ook betrokken bij verschillende cursussen van de opleidingen Farmacie en Drug Innovation. Op de vraag welke toekomst hij voor zich ziet, heeft hij nog geen kant en klaar antwoord. “Wat ik in elk geval graag wil, is mijn BIG-registratie behouden zodat ik altijd nog aan de slag kan als apotheker.” Want dat is iets waar promotor en promovendus het roerend over eens zijn: apotheker zijn zit in je DNA. Of hij aan de slag wil binnen de academie weet hij nog niet. “Sowieso wil ik graag betrokken blijven bij het onderwijs, want onderwijs geven vind ik briljant. Ik doceer vragenderwijs waardoor studenten echt zelf tot het antwoord op hun eigen vraag komen en autonomie ervaren. Ik denk dat deze vorm van onderwijs het contact persoonlijker maakt en dat studenten veiligheid en ruimte ervaren om vragen te stellen. Voor mijzelf is het lesgeven ook leerzaam, omdat de studenten zoveel kennis meebrengen. Er komt altijd een leuke discussie op gang.”

Aukje over Lourens: “Lang dacht ik dat Lourens en ik op elkaar lijken. Maar hij is veel klinischer georiënteerd en dat is intrinsiek. Hij heeft de patiënt en de kliniek op zijn vizier. Daarover discussiëren we vaak en dat heb ik dan ook op mijn netvlies. Dat vind ik heel positief. Een tip voor Lourens? Een paar minuten eerder bij een meeting aanwezig zijn? Ha, grapje hoor. Ik denk dat Lourens soms wat te optimistisch is over hoeveel werk hij in een bepaalde periode kan doen. Ik herken dat wel. Je vindt alles leuk, maar dat zorgt ervoor dat alles uitwaaiert. Soms is een realistische en heldere keuze maken beter.”

Lourens over Aukje: Lacht: “Wat ik kan leren van Aukje als hoogleraar is eindeloos natuurlijk.” Serieus: “Wat zij echt goed kan is op een hele scherpe manier allerlei verschillende aspecten binnen de Farmacie aan elkaar knopen. Het is heel academisch om op één expertise te zitten, maar die erkenning van perspectieven en die ook zien en toepassen is heel sterk. En Aukje is overal bij betrokken, dat maakt dat ze die perspectieven in de praktijk brengt. Ze is betrokken bij de opleidingen, zit in adviesraden en commissies. Ze blijft niet in haar ivoren toren zitten. Een tip? Meer tijd voor zichzelf nemen, misschien? Zou het niet lekker zijn om op de fiets te springen als de zon opkomt en niet direct je werk induiken?”